Naam werkgever
Adres met postcode en vestigingsplaats
Relatiecode (indien bekend)
Contactpersoon
Telefoonnummer
E-mail adres
Rekeningnummer
t.n.v.
Naam werknemer
Adres
Geslacht Man Vrouw
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer(s)
Beroep
Soort ongeval Aanrijding, schuld bij derden Bedrijfsongeval Medisch Anders, namelijk:
Indien anders
Datum ongeval
Arbeidsongeschiktheid periode(n) van-tot
Arbeidsongeschiktheid percentage(s)
Verzuimverzekering Nee Ja (Indien mogelijk kopie polisblad bijvoegen)
Kopie polisblad bijvoegen
Contact met werknemer opnemen over de letselschade? Ja Nee
Akkoord met de algemene voorwaarden